…………………………………….. ………………...………

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Oświadczam niniejszym, że – korzystając z prawa do wychowania dzieci

zgodnie z własnymi przekonaniami

zapewnionego mi przez Konstytucję Rzeczypospolitej Polskiej –

nie wyrażam zgody, aby moje dziecko

…………………………...............................................................................................................

imię i nazwisko dziecka, data urodzenia

uczestniczyło w jakichkolwiek formach zajęć i innych wydarzeniach związanych

z szeroko rozumianą edukacją seksualną, których tematyka wykracza poza treści

podstawy programowej obowiązującej na danym etapie kształcenia.

Jednocześnie zobowiązuję szkołę do wcześniejszego informowania mnie

o planowanych inicjatywach odnoszących się do powyższego zagadnienia (mój numer

telefonu ………………………………..).

W przypadku nieuwzględnienia wyrażonej powyżej woli poinformuję

kompetentne instytucje państwowe oraz dołożę wszelkich starań, aby konsekwentnie

bronić dóbr osobistych mojego dziecka na drodze postępowania cywilnego.

……………………………………………

Podpis rodzica/opiekuna prawnego